「褥瘡」新觀念 照護應全面

【資料來源:台灣癌症防治網 】

花蓮慈濟傷造口護理師許美玉 臺北榮總傷造口護理師林瑞萍

86歲的邱阿嬤患有糖尿病、中風及心臟病等多重慢性病,大部分時間臥躺於床。兒子為避免嚴重失能導致日後肺炎、肢體攣縮、尿道感染等併發症發生,努力地讓邱阿嬤下床活動。每日起床後,外籍看護在協助邱阿嬤梳洗後,便協助其坐輪椅,吃飯、看電視與外出散步直到吃完午餐後,上床睡午覺,大約傍晚4點多,再度下床坐輪椅,直到晚上8點上床睡覺。最近邱阿嬤,有腹瀉情形,一天拉肚子約5-6次,因此給予包尿布,大小便直接解於尿布上。兩週前,兒子發現邱阿嬤的尾骶骨有一約10塊硬幣大小的破皮,自行購買抗生素藥膏,以優碘消毒後,蓋上紗布,每天換藥。一週後,仍未見好轉,眼見傷口基底從紅色逐漸轉變成發黑,於是剛好慢性病處方籤到期返診,至一般內科求治。醫師發現邱阿嬤的傷口惡化,面積擴大約10×10平方公分且組織已發黑、發臭,周圍紅腫硬,故必須入院接受治療。 

究竟是褥瘡還是壓瘡?
褥瘡一詞起源於英文的「bed sore」,為臥床者因骨突處的皮膚長期受壓,所產生的潰瘍稱之。然而隨著科學的發現,因受壓所產生的潰瘍傷口並非僅侷限在長期躺臥所導致,如同故事中的邱阿嬤,長時間的坐在輪椅上,尾骶骨或坐骨處的皮膚易受到壓迫,而造成皮膚破損、潰瘍。因此國際上早已將「褥瘡」一詞,稱之為「壓瘡」即英文「pressure ulcer」數十年載,而國人觀念卻仍停留在「褥瘡」,恐容易忽略其他可能導致壓瘡的因素。


最新壓瘡的新知識是在去年美國壓瘡諮詢委員會針對「壓瘡」一詞,於芝加哥舉行專家共識會議,決議將壓瘡修訂為壓力性損傷(pressure injury)。因為「ulcer」潰瘍或瘡字義表示皮膚或黏膜已破損,有皮膚表皮缺損或損毀或壞死。然而並非所有的壓力性損傷都會呈現表皮缺失的開放性傷口,如壓力性損傷的傷害程度共分有1-4級、無法分級焦痂及深部組織損傷等6種損傷型態;其中1級及深部組織壓力性損傷的皮膚仍完整,但也是容易被忽略的損傷。壓力性損傷此名詞仍在進行全國教育知識與法源之修正。


只有長期臥床或坐姿者才容易發生嗎?
除了長時間的躺臥或坐姿易導致骨突處,例如:尾薦骨、坐骨、髖骨、足跟及足踝等受壓部位容易發生之外,去年美國壓瘡諮詢委員會將因使用醫療裝置所導致的壓力性損傷正式納入。為維持病人生命或促使疾病康復期間,常會使用醫療裝置,例如:氣管內管、氧氣面罩或導管、非侵襲性呼吸器面罩、氣切管等維持呼吸通暢的呼吸管路;鼻胃管與胃造瘻等營養灌食管路;頸圈、石膏與副木等固定骨骼肌肉之裝置等,這些裝置都必須長時間的放置一段時間,因此雖然受壓的面積與壓力不如骨突處所承受的壓力來得大,但因長時間壓迫也容易造成壓力性損傷。


要如何預防發生?
我們常說預防勝於治療,壓力性損傷也是如此。根據國外統計,處理因壓力性損傷所導致的傷口,平均治療費用為10,700美元,但預防1或2級的損傷平均費用才54美元;3或4級平均費用為5,622美元。所以1分預防勝於99分的治療!


該如何預防壓力性損傷呢?這需要提供多面向的防護措施,包含:要瞭解危險因子、皮膚的照顧、營養的提供、執行翻身與正確的姿勢擺位以及教育主要照顧者等,每一個環節都必須執行。如同文中的邱阿嬤,因為中風大部分時間臥躺於床無法移動,即使下床坐輪椅一坐就是4小時,又因腹瀉穿上尿布導致尾骶骨潮濕浸潤,就是壓力性損傷危險因子。因此必須要教育外籍看護協助邱阿嬤規律的翻身,更換姿勢,包括:躺床時至少每2小時變換一次姿勢;除非有病情上的禁忌症或灌食,應遵守30度原則,即抬高床頭、側躺勿超過30度,可避免骨突處發生剪力(壓力與摩擦力同時發生)。下床坐椅子或輪椅時,至少每1小時需要變換一次姿勢。要提供合適的坐椅傾斜的角度,預防失能者從椅子或輪椅下滑,調整腳踏墊和扶手在合適的位置,可以讓壓力重新分配。除了規律地進行姿勢的更換之外,另外可以選擇能讓壓力重新分佈的輔具,來減緩壓力的負載,即坊間常聽到是氣墊床、脂肪墊或高規格的泡棉床墊或坐墊等。但不建議使用甜甜圈或水球來騰空受壓處,因為這類用物的邊緣會產生高壓壓力區域,反而會造成皮膚損傷。目前符合長照十年計畫失能老人,或者領有身心障礙手冊的身心障礙者,政府有提供輔具補助,這方面資訊可洽詢各縣市長照管理中心(失能老人)或戶籍所在地之區公所或社會局或輔具中心(身心障礙者)。


另外,網路上所傳播相關於熱敷或按摩可促進皮膚的血液循環,對於壓力性損傷高危險群者或已有局部發紅者應避免。因為體溫每升高1℃,個體新陳代謝速率與氧氣的耗損提升10%,當壓力對組織已形成壓迫缺血時,若伴隨發燒出現,則氧氣需求量及細胞代謝廢物增加,皮膚發生壞死機會因此提高。因此,皮膚的照顧比起額外花時間熱敷或按摩更能有效預防損傷,包括:每天定期檢查全身皮膚,特別是骨突處及有放置醫療裝置的部位;維持皮膚的清潔,宜選用pH值5.6-6.5的清潔劑(勿使用藥皂和消毒液),盡量採用輕拍方式清潔,勿以搓擦以預防皮膚受損。若有大小便失禁者,更應加強皮膚檢視與清潔,除了可以減少腸道細菌及消化酵素對皮膚傷害之外,更可以防範臀部區域的壓力性損傷的發生。另外營養則是一切根本,需隨時評估體重變化,因疾病或禁食導致有營養不良的風險,住院可以會診營養師,居家可以至門診做營養諮詢。

是否所有傷口都必須要手術?
對於發紅或淺層的傷口,如1或2級的損傷,我們可以使用一些可提供保護或促進傷口癒合的敷料,如:泡棉類或厚的人工皮敷料來處理。使用方式與更換時間可依據產品說明書執行。原則上敷料覆蓋不宜超過七天,且一旦敷料有2/3吸收飽合或受到大小便汙染,需要更換。如果是3或4級壓力性損傷,有黃色的壞死組織,應該就醫,由專業醫護人員進行傷口的評估。文中的邱阿嬤傷口擴大、且組織已發黑、發臭,周圍紅腫硬,恐怕已有感染情形,假設邱阿嬤的身體可承受手術風險,應盡早執行傷口清創手術,快速將壞死組織清除,有助於控制感染與促進傷口癒合。然而,邱阿嬤入院後,會診麻醉醫師進行手術風險及效益評估,屬於高風險者,對於無法手術之邱阿嬤是否可以有另外的選擇?確實並非每個壞死或有感染的壓力性損傷傷口都必須要使用手術方式移除,雖然此方法是能最快速的移除壞死組織,但是對於手術高風險者、進展性或轉移性癌症者或處於疾病末期階段者,依據美國與歐洲壓瘡諮詢委員的照護準則,可以採以非手術性的清創及配合全身與局部性抗生素使用來控制感染,雖然此方法無法快速的除去壞死組織,但若經由受過相關傷口照護訓練的專業人員,仍可達到穩定傷口狀況,預防惡化之目標。因此,邱阿嬤會診傷口造口護理師介入評估,應用保守性的清創、抗生素使用與傷口使用抗菌敷料換藥,再經由傷口照護門診定期追蹤,傷口2個月後完全癒合。

有關於傷口護理或皮膚預防問題可以諮詢誰?
當有發現家人可能是壓力性損傷高危險群者,或者已發生傷口者,不知道如何照顧時,除了可到整型外科門診就診之外,現在台灣已與國際同步,有些醫學中心或區域教學醫院成立傷口照護門診,設有接受國際傷口造口及失禁護理認證的專業護理師,與醫療團隊共同合作,執行傷口造口及失禁個案的管理,可提供相關照護之諮詢。