28 Nov, 2016
2016 台灣皮膚科年會 濕膚療法演講
今年很榮幸受邀到皮膚科年會演講，主題為「濕敷療法的應用和臨床實例分享」，鑑於有些醫師可能沒辦法到現場聆聽，同時，上週參加皮膚科醫師和小兒科醫師共同舉辦的1+1「異」起抗敏學術研討會，許多小兒科醫師也問到濕敷療法的相關操作方式，於是決定將演講內容分享給大家！
臨床案例分享
在進入今天的演講之前，我們先來看濕敷療法對於異位性皮膚炎的效果，兩年前，門診來了一位神情焦急的媽媽，帶著八個月大的男嬰，剛坐定，就慌張著地問：「醫師，我的小孩該怎麼辦？」，我隨即要媽媽別緊張，請她將小孩安置在診療床上，讓我能好好看看男嬰的皮膚，媽媽將其衣服撥開後，隨即看見紅疹幾乎遍布男嬰整個身體，無一處皮膚完好。
媽媽說：「從出生後大概兩個月起，皮膚就開始有紅疹，期間看過幾次醫師，可是病狀一直很不穩定，最近這兩三個月更是大爆發，小孩也一直不停地搔抓，已經不知道該怎麼辦才好。」看男嬰之前在本院的病史，為異位性皮膚炎，男嬰曾使用過類固醇藥膏治療和口服抗過敏藥物止癢，也使用非類固醇的抗發炎藥膏，但病況未見改善。於是，我跟媽媽解釋小朋友的病程以及未來的治療方向--「濕敷療法」
二天後，紅疹幾乎都消失，皮膚也變的非常光滑，如正常的小孩一般。
三個月後，皮膚狀況也維持不錯！
濕則乾之，乾則濕之
皮膚傷照護的原則：「濕則乾之，乾則濕之」。
這樣的照護原則，其實四千年前就已經為人知曉，在古埃及時期，就已經使用蜂蜜和油混合敷在皮膚傷口上，創造濕潤的環境，加速皮膚傷口癒合。漸漸的，在1900年代，也有醫師提出，當水泡沒破時，癒合速度比較快，之後就有很多研究指出，當傷口在濕潤環境下，有較多好處。
濕敷療法的研究先驅- Dr. goodyear
雖然，在1970年代，就有很多醫師會使用濕敷療法去治療異位性皮膚炎，但第一次有比較有完整的研究，是在1991年，Dr. goodyear於BJD所刊登的文獻（'Wet-wrap' dressings for the treatment of atopic eczema in children.），他清楚的描述將濕敷療法應用在30個小兒異位性患者，而且獲得非常好的效果，也創立了「Wet wrap therapy（濕敷療法）」名詞！
從此之後，濕敷療法就開始在歐美廣為人知，很多醫院開始將濕敷療法應用於異位性皮膚炎患者。
2012年，他們於JAAD發表文獻（Wet dressing therapy in conjunction with topical corticosteroids is effective for rapid control of severe pediatric atopic dermatitis: experience with 218 patients over 30 years at Mayo Clinic.），回顧30年來，異位性皮膚炎小兒患者使用wet dressing的結果，總共有218位患者住院接受治療，平均治療3.61天，高達90%患者治療後有顯著改善。
因此，他們做成結論：濕敷療法對於嚴重反覆性的異位性皮膚炎，是非常有效的治療方式！
可見，濕敷療法不是只對於異位性皮膚炎，對於許多發炎搔癢性皮膚疾病，也都有幫助！
濕敷療法操作方式
雖然許多醫師開始使用濕敷療法，但問題來了，大家使用的方式都不太一樣。這20年來，總共約有50篇關於濕敷療法的研究文獻發表，每個文獻中，各個醫師所採取的方式有明顯差異，總共可以分為六大點：
第一，使用的配方：有些人單純使用保濕劑，有些人單純使用類固醇，類固醇也有不同的選取，同時，也有人將兩者混合，比較常見則是將類固醇和乳液依不同比例稀釋。
第二，使用的繃帶產品：濕敷包覆用的繃帶也不一樣，有人使用單純的紗布，層層包疊，但也有使用彈性管狀的繃帶，比較容易操作，包覆力也比較強。另外，有的人只使用一層繃帶，有的使用兩層繃帶，內層繃帶沾濕的方式也不一樣，有的直接用自來水浸濕，有的卻是將配方將熱，繃帶浸入藥膏後包覆！
第三，操作的頻率：一天1次~2次，有些甚至每隔幾小時要將內層繃帶再次沾濕！
第二，使用的繃帶產品：濕敷包覆用的繃帶也不一樣，有人使用單純的紗布，層層包疊，但也有使用彈性管狀的繃帶，比較容易操作，包覆力也比較強。另外，有的人只使用一層繃帶，有的使用兩層繃帶，內層繃帶沾濕的方式也不一樣，有的直接用自來水浸濕，有的卻是將配方將熱，繃帶浸入藥膏後包覆！
第三，操作的頻率：一天1次~2次，有些甚至每隔幾小時要將內層繃帶再次沾濕！
第四，身體哪些部位要操作：有些是全身不論是否為正常皮膚，都塗抹同樣的配方，有些則是濕疹處給予含有類固醇的配方，正常皮膚處則是純用乳液！
第五，操作時間：有些一天1次，但24小時幾乎都要包覆，有些則一次12小時或3～4小時不等！
第六，操作的地點：比較常為住院治療，少數則認為也可以在家自行操作！
因為各家方式都不一樣，加上真的操作下來，需要大量的人力物力，導致比較少醫師會以此方式治療患者！
第六，操作的地點：比較常為住院治療，少數則認為也可以在家自行操作！
因為各家方式都不一樣，加上真的操作下來，需要大量的人力物力，導致比較少醫師會以此方式治療患者！
Erasmus MC-Sophia Children hospital in Rotterdam, Netherlands
目前，全世界最專精於濕敷療法的醫院，應該就是荷蘭Erasmus MC-Sophia Children hospital。
在這10~20年內，已經在國際期刊上發表許多濕敷療法的相關文獻，同時，在2012年於Pediatric Dermatology發表濕敷療法的治療指引（Wet-wrap treatment in children with atopic dermatitis: a practical guideline.），提供大家參考。
他們主要是將患者收住院治療，使用的配方為稀釋過後的類固醇，使用cutivate cream，身體稀釋10倍，臉上則是稀釋20倍或者是使用更弱效的類固醇或protopic, elidel，繃帶則是用tubifast兩層包覆，內濕外乾，每天24小時操作，同時每2~3小時會再將內層弄濕，避免乾調，每次操作7天為主，如果是嚴重的患者，才給予14天治療！
這樣的治療方式，效果很好，可是真的需要一整個醫療團隊幫忙，才有辦法達成，也要有衛教護理師跟爸媽討論溝通後，才行操作。
因為操作步驟相當麻煩，不論國內外皮膚科醫師比較少會選擇此種方式治療異位性皮膚炎患者。
濕敷療法治療機轉
治療機轉可分為四大點：
第二：因為內層濕的，可以讓皮膚表面溫度降低，促進血管收縮，減少發炎，進而減少癢感。
第三：可以修復皮膚屏障，可以增加皮膚保水度，減少TEWL。
第四：內層潮濕，維持水分於角質層，可以讓emollient吸收更好。
根據研究顯示，AD患者做完WWT後，其lamellar body secretion增加，同時讓intercellular lipid原本被破壞的層狀結構，再次復原，使皮膚屏障恢復正常！
哪些人不能使用濕敷療法？
皮膚合併嚴重細菌感染時或產生皰疹性濕疹時，皆不可使用濕敷療法，會加劇感染症狀，所以，一旦有皮膚嚴重感染時，可先給予口服抗生素2~3天，再開始使用。
副作用
Discomfort為最常見的副作用，有時可以和小孩溝通，或者跟其玩耍，會減少此情形產生。
Infection也是文獻中常報導的副作用，主要是毛囊炎，或者是impetigo，這跟乳液劑型選取有關，如果是油膏會比乳膏發生機會來的高。
Systemic absorption是大家最在意的點，就是會不會有全身吸收的可能性，造成HPA被抑制？Dr. Goodyear在1991年發表的研究中，30個患者接受2~5天的WWT，有發現到暫時性抑制，也就是早上九點的cortisol level也下降，但兩週後會回復。其他的文獻也有報導對於HPA有暫時性的抑制。
有些文獻甚至去看short-term growth，去看全身吸收對於身長速度是否有影響（去測量24h urinary deoxypyridinoline crosslink excretion)，結果發現到，就算給予12週WWT治療，在治療前後，其生長速度不會改變，並不會有抑制的情形產生。
我們的操作方式
第一：先沐浴5~10分鐘，如果是8個月以下患者，因為活動力不高，所以用清水洗身體就好，如果是1歲以上患者，因為可能會到處行走爬動，流汗再加上髒污，就可以選取溫和的沐浴產品！
第二：配方，這是最重要的部分，也是最需要醫師經驗判斷。其實每個患者來，配方都不一樣，主要看患者皮膚狀況而定，如果真的很乾燥，就會選取比較油的乳液，甚至是油膏，會使用的藥膏也是以cutivate, elomet為主，有時也可以使用atopiclair。每次回診都會在依皮膚好轉程度改變配方，到最後都只需乳液保養即可！
第二：配方，這是最重要的部分，也是最需要醫師經驗判斷。其實每個患者來，配方都不一樣，主要看患者皮膚狀況而定，如果真的很乾燥，就會選取比較油的乳液，甚至是油膏，會使用的藥膏也是以cutivate, elomet為主，有時也可以使用atopiclair。每次回診都會在依皮膚好轉程度改變配方，到最後都只需乳液保養即可！
繃帶則是使用tubifast，大家如果有試用過，就會發現材質很舒服，可以貼附住皮膚，再加上使用後可用清水清洗晾乾，重複使用，比用繃帶簡單舒服效果好，將其浸普通的自來水，稍微擰乾後，套上皮膚，接著，外面再用一層乾的套上，放置約2~3小時，即可取下！
操作的頻率，第一週一天1次即可，一週後回診，如果皮膚狀況進步許多，接著，第二週開始就二到三天1次，之後慢慢減少次數，到最後，只需使用乳液維持皮膚狀況！
所以，一整個療程大約1~2個月，但也要看皮膚狀況，因為在好轉的過程中，患者可能又因為感冒感染而惡化，所以還是要看皮膚狀況隨時調整。
案例分享一
8歲男生，已經有7年以上異位性皮膚炎的病史。
一週後
二個月後追蹤
20歲男性，異位性皮膚炎已長達10年以上之久。
二週之後
二個月之後
濕敷療法優缺點
缺點：花費比較高，需花時間衛教說明，增加皮膚感染機率（毛囊炎），接受度？
濕敷療法，對於嚴重反覆性異位性孩童患者，且不適合給予系統性藥物或照光者，可以當作第一線的治療方式，但絕對不是每個異位性患者都需要，因此，我們可以當作治療的另一項武器選擇，給予合適的患者，達到最佳的效果！
