壓瘡預防的敷料該如何選擇?
是斷章取義還是偷換概念？-多層與單層泡棉的錯誤解讀
近日，有臨床老師反映一些文章指出多層泡棉敷料的壓力性損傷預防效果優於單層泡棉是斷章取義，但這跟指引與共識等權威推薦意見卻相左。壓力性損傷預防的敷料究竟該如何選擇？
Q1: 敷料的選擇解決了壓力性損傷預防中的什麼問題？
A : 敷料在壓力性損傷預防中的作用到底是主要用於「緩解壓力」還是綜合性地管理壓力、摩擦力、剪切力、以及微環境？我們可以從指引與共識中找到正確答案：
●中國壓瘡護理指導意見在皮膚護理章節的前言中提到：『使用敷料可以保護皮膚，減少皮膚所承受的壓力摩擦力以及剪切力。』
●國際壓力性損傷預防與治療指引於壓力性損傷預防之新興療法章節的第2小節提到：『考慮在經常受到摩擦力與剪切力影響的骨突處使用泡棉類敷料預防壓力性損傷，但此敷料必須具有微環境管理能力、容易貼敷與揭除、允許反覆打開檢查、設計符合所貼部位的解剖特點、以及合適的尺寸等特性。』
由此可知，權威指引與共識中均依據實證醫學證據，認定敷料的作用並不是單純解決壓力，而更可對多種因素進行共同管理；這也更符合壓力性損傷實際發生過程中所涵蓋的多種因素聯合作用機制。
Q2: 多層優於單層是僅僅因為一項FE研究得出的結論嗎？
A : 「多層優於單層」的概念源自於以色列大學所進行的一項生物力學研究 (有限元件電腦模擬 FE modeling)，然多層預防效果優於單層並不是僅僅因為這一項研究而得出的結論。臨床上對多層敷料效果的認可主要是因為兩本指引與共識都建議以多層泡棉敷料預防壓力性損傷。
●多層優於單層，但並不代表層數越多越好。
●指引於此建議下提供的實證資料中，就有6項研究是使用多層軟矽膠泡棉敷料Mepilex® (建議查看指引原文的建議與參考文獻)。
●電腦模擬研究是基於多層優於單層的臨床效果，進一步探究造成效果差異的原理。
Q3: 電腦模擬能貼近真實臨床狀況嗎？
A : 醫療領域早已廣泛使用電腦模擬評估體內植入物對周圍組織的負荷。許多研究發現壓力性損傷對於組織內部形變的危害更大、速度更快，因此才會選擇此方式進行負荷的評估，以更加直觀地了解不同泡棉對於深層組織的影響。
●電腦模擬根據健康人體組織的生理特性，模擬了不同接觸條件下無敷料、以及給予單層或多層敷料的效果。
●電腦模擬的確與實際敷料存在一定的差異，但研究者已盡量納入如床頭抬高、足跟傾斜、糖尿病患者等更多臨床情形，以貼近實際臨床的狀況。
●電腦模擬並不能直接支持臨床決策，但可以對已認可的臨床效果進行再次驗證。
臨床效果源於深部組織負荷的差異
以電腦模擬不同的臨床狀況
Q4: 敷料的層數對剪切力會有影響嗎？
A : 美國NPIAP 理事會成員 Evan Call 的研究顯示了不同敷料在固定受力情形下剪切力的數據（圖1），文章摘要與結論中的總結歸納是什麼呢？
圖1一種情形下剪切力數據
研究結果指出，預防性敷料可經由下列五種特性降低皮膚所受到的剪力：
- 將壓力分散至敷料外的受壓區域
- 以軟矽膠黏著層的彈性吸收剪力
- 以體積模數 (材料因受壓而產生的型變) 吸收剪力
- 多層結構提供平面位移以吸收剪力
- 以橫斷面的位移吸收剪力。
最後，研究對比發現Mepilex®Border在壓力重新分佈、剪切力吸收等方面均優於其他產品。
Q5: 接觸面壓力研究佐證單層效果?
A : 部分文獻引用了一項國內進行的接觸面壓力檢測，主張尾骶部使用單層泡棉敷料的壓力受力較均勻代表單層泡棉的減壓效果好。且不提單純評估壓力是否可以提供有價值的臨床決策，「接觸面壓力檢測」這種方法本身就存在局限性與片面性，因為實際壓力性損傷發生的過程中，接觸面壓力並不具有決定性作用。
進行臨床決策時應該多方參考專業指引共識的建議與其背後的實證醫學證據，並保持對學術的尊重與嚴謹的態度。任何的結論與建議都應本持著實證精神的態度，有證可循，有據可依。
參考文獻
1. Kalowes, P., Messina, V., Li, M. Five-layer soft silicone foam dressing to prevent pressure ulcers in the intensive care unit. American Journal of Critical Care, Nov. 2016
2. Nahla Tayyib, RN, MN, BN, Fiona Coyer, RN, PhD, MScNsg, CritCareCert, PGCEA. Effectiveness of Pressure Ulcer Prevention Strategies for Adult Patients in Intensive Care Units: A Systematic Review. Worldviews on Evidence-Based Nursing. 2016 ; 00:0, 1-13.
3. Qiuli, B., Qiongyu, J. [Observation on effect of Mepilex on the prevention and treatment of pressure sores. Chinese Journal of Medical Nursing 2010.
4. Aloweni, F., Lim, ML, Chua, TL, Tan, SB, Lian, SB, Ang, SY A randomised controlled trial to evaluate the incremental effectiveness of a prophylactic dressing and fatty acids oil in the prevention of pressure injuries. Wound Practice and Research 2017;25(1):24-34.
5. Santamaria, N., Gerdtz, M., Sage, S. et al. A randomized controlled trial of the effectiveness of soft silicone multilayered foam dressings in the prevention of sacral and heel pressure ulcers in trauma and critically ill patients: the border trial. Int Wound J 2015; 12: 3, 302–308.
6. Padula, William V. Effectiveness and Value of Prophylactic 5-Layer Foam Sacral Dressings to Prevent Hospital-Acquired Pressure Injuries in Acute Care Hospitals An Observational Cohort Study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2017;44(5):413-419.
7. Davies P. Role of multi-layer foam dressings with Safetac in the prevention of pressure ulcers: a review of the clinical and scientific data. J Wound Care 2016; 25: 1, S1–S24.